Una filosofia per la Medicina: lezione magistrale di Ivan Cavicchi

Seduta inaugurale dell’A.A. 2012-2013 all’Accademia di Medicina di Torino

Una filosofia per la Medicina: evoluzione del pensiero non solo filosofico ma anche “progettuale” e innovativo per un nuovo modo di fare medicina

di Ernesto Bodini
(giornalista scientifico)

«La “questione medica” è un grumo di complessità che in questo momento è particolarmente acuta». Con questa affermazione il professor Ivan Cavicchi, docente di filosofia e sociologia della Medicina all’università La Sapienza di Roma, ha iniziato la sua conferenza sul tema “Una filosofia per la Medicina” (introdotto e moderato dal presidente dell’Accademia subalpina, prof. Alberto Angeli), sostenendo che siamo nell’epoca del “de-finanziamento” e questo non fa bene alla salute della Medicina e agli operatori sanitari. Il riferimento è anche alla manifestazione nazionale che si è tenuta a Roma lo scorso 27 ottobre che ha visto la partecipazione di oltre 30 mila medici all’insegna (sullo striscione in bella vista) dello “slogan”: Indipendenza – Autonomia – Responsabilità. Uno sciopero dal quale è emersa la problematica della questione medica, una questione professionale e dottrinale perché implica a pieno titolo la formazione, quindi una questione deontologica relativa ai comportamenti professionali.

L’Accademia è la casa della dottrina, come l’Ordine dei medici e l’Università; e la funzione dell’Ordine dei Medici (istituito nel 1946), come ha ricordato il relatore, è quella di tutelare e sovrintendere l’esercizio della disciplina medica, e questo significa che una delle funzioni dell’Ordine è l’esercizio della professione. Ma perché è importante l’esercizio della professione attraverso gli Ordini? «Perché ciò significa garantire il poter esercitare deontologicamente la medicina attraverso la professione – ha spiegato – e quando tale esercizio autonomo è in discussione per la Medicina sono tempi difficili come pure per la professione: tutta la storia sia della Disciplina che dei soggetti che la esercitano, si è fondata sull’apostolato dell’autonomia professionale, e se cambia questo apostolato cambia la Medicina». Mentre le politiche sanitarie si sono occupate prevalentemente dei contenitori (ospedali, distretti sanitari, etc.), molto meno è stata finora l’attenzione sui contenuti che stanno nei contenitori, e i contenuti sono dottrinali in quanto hanno a che fare con la scienza e con la deontologia, per cui ci si è illusi di fare grandi cambiamenti sui contenitori senza mettere in discussione i contenuti, con la conseguenza di smentite clamorose. Se questa deduzione, emersa dal pensiero del relatore, ha un senso, bisogna chiedersi perché oggi la questione professionale implica questioni intricate, con la quale fare i conti, proprio perché viene posta dalla società. «Oggi viviamo – ha precisato – una vera e propria contraddizione (antinomia), ossia la Medicina si è messa in una posizione molto “scomoda” nel senso che da una parte è la società che chiede sempre di più, e dall’altra è l’economia che vuole dare pochissimo alla Medicina; e noi siamo in mezzo a questa situazione… assai scomoda. Questa contraddizione personalmente la vedo tra la post-modernità e la società in cui viviamo; e post-modernità non vuol dire una società che viene dopo un’altra, ma è una società che re-interpreta quello che c’era prima. I presupposti della Medicina scientifica sono postulati che hanno una certa età, e meriterebbero di essere in qualche modo ripensati e quindi riproposti in questa società. Questa è la post-modernità».

Per quanto riguarda il post-welfarismo, secondo il docente, è un po’ quello che ci stiamo “rimangiando” ossia tutte le conquiste del ‘900, in particolare il diritto alla salute: non dimentichiamo che l’art. 32 della Costituzione ha costituito un contesto di sviluppo straordinario per la Medicina. Forse non è facile immaginare una figura di medico e di infermiere, come quelle attuali, al di fuori di un sistema di welfare: se cambia questo sistema è probabile che cambi anche il contenuto oltre che il contenitore; e appare evidente che la Medicina si trova tra un grande cambiamento sociale ed economico (spending review, blocco del turnover, blocco dei contratti, etc.). Ma in cosa consiste principalmente il cambiamento della post-modernità rispetto alla Medicina? «La sintesi di questa post-modernità – ha spiegato – a mio parere è rappresentata dal cambiamento della figura del malato, ossia non si ha più il paziente (figura che è in via di superamento); oggi sostituirei questa parola in “esigente”. Abbiamo sempre più esigenti: prima di farsi visitare consultano internet, seguono tutte le trasmissioni in tema di salute, contestano la terapia, citano il medico in tribunale se sbaglia obbligandolo a comportamenti difensivi, etc. A parte i suoi lati pittoreschi il “vero” esigente è uno che ha coscienza del proprio diritto, che vuole autodeterminarsi, partecipare a una relazione terapeutica; ossia non è più il paziente di una volta… Tuttavia, non credo che faremmo una buona operazione esplicativa se riducessimo il cambiamento del paziente solo a sociologia, inteso come un paziente che ha dei diritti, che pretende di essere rispettato, che dice di avere una dignità. Io sono d’accordo con chi sostiene che quella del medico è una professione intellettuale perché l’ho sempre definita una scienza ragionativa: il bravo medico è un che ragiona bene, che sa districarsi sulla complessità… non c’è mai una cosa uguale a quella studiata su un trattato. La variazione della figura del malato è anche un modo di cambiare le premessa del nostro ragionamento».

L’autorevole accademico ha inoltre spiegato che il post-welfarismo è un’espressione che ha “inventato” per raccontare la realtà in cui stiamo vivendo (crisi economica, ridiscussione dei diritti, etc.), e questo non vuol dire liquidare il welfare, ma significa ripensare il welfare attuale che è oggi più difficile da mantenere senza cambiare qualcosa o alcune concezioni. Il post-welfarismo è l’idea di limite e questo vuol dire che la Medicina tra i suoi tanti limiti ne ha uno in più, ed è quello economico (che non nasce dalla spending riview). In effetti, in questi ultimi 30 anni abbiamo sempre tribolato con i limiti economici, tant’è che gli economisti teorizzano una sorta di economia umanistica; mentre nella sanità abbiamo una teoria generale economica che ci impone modelli aziendali, ma che non coglie la specificità e la complessità della Medicina, non per rifiutare l’economia ma per usarla. «Il limite – ha sottolineato il relatore – è un grande ostacolo perché per la prima volta, in qualche misura, mette in discussione due capisaldi della Medicina: il giudizio e ragionamento clinico e l’autonomia professionale. Oggi la necessità non è più interpretata dal medico, ma dall’Azienda sanitaria, dai direttori generali, dai budget, dai vari limiti economici, e anche dalle linee guida, da un proceduralismo spinto, da concezioni cliniche “inclini” a cedere a certe lusinghe epidemiologiche statistiche, etc.». Leggendo i vari Piani Socio Sanitari si deduce che gli operatori sono tutto meno che soggetti, sono costi, fattori intangibili tant’è che non è facile concepire  una sanità a prescindere dai soggetti. Tale limite mette in discussione quella pregressa prerogativa storica che consisteva nell’interpretare la necessità del malato, e questo cambiamento mette in discussione il fatto che mentre prima si curava per raggiungere uno scopo di salute, per cui valeva il vecchio adagio” il fine giustifica i mezzi”, oggi non è più così in quanto sono i mezzi che si hanno a disposizione che giustificano i fini, diversamente non si capirebbe perché si vogliono tagliare 25 mila posti letto, alcuni punti di spesa, etc.

Negli ultimi Codici Deontologici molte sono le enfasi sull’idea di responsabilità, ma quale responsabilità? Rispetto ai fini di guarigione o rispetto ai mezzi che si devono impiegare? Secondo il relatore è rispetto ai mezzi che si devono impiegare, e del se si è responsabili; del resto sarebbe ottimale una responsabilità che sappia mediare! L’ortodossia permette di difendere le regole, e al medico di fare il medico in un certo modo; ma in tempi di cambiamenti l’ortodossia diventa un impaccio perché rischia di essere intransigente, ossia di non mediare… Cambiare la nostra autorevole facoltà di leggere le necessità del malato ha delle ripercussioni profonde non solo sui nostri conflitti professionali, ma ha anche ricadute importanti sulle nostre teorie della conoscenza perché noi abbiamo conosciuto la malattia e il malato sempre attraverso i suoi bisogni; e adesso dobbiamo conoscerla attraverso i suoi limiti che ci vengono imposti… Ma che risposte sono state date a questi problemi della Medicina? «A mio parere – ha spiegato il docente – abbiamo dato complessivamente delle risposte deboli, inoltre abbiamo assistito alla “esplosione” delle cosiddette medicine complementari; nel contempo si è sviluppato un nuovo fenomeno tra medici allopatici e medici che praticano altre tradizioni di cura, altre teorie. Poi è arrivata la medicina narrativa, e ciò nonostante si fa sempre di meno l’anamnesi, per non parlare degli “slogan come la “centralità del malato”; ma forse tale espressione andrebbe sostituita con la “relazione con il malato”, e questo significa mettere al centro anche il medico. Altro slogan è il “prendersi cura”, ma storpiandolo perché è un’espressione filosofica in quanto il prendersi cura implica che il malato sia un soggetto attivo della cura, ovvero è il malato che usa la medicina per curarsi, intendendo la cura come possibilità esistenziale. Inoltre, si è sviluppato il proceduralismo, ossia l’affidare la decisione ad una procedura (“avere la verità in tasca”), e sul fatto che le linee guida siano delle procedure uguali a verità c’è molto da discutere, soprattutto se si pensa ad alcune malattie che hanno 50-60 linee guida (e altrettante “verità” scientifiche). Ecco la problematica».

Allora cosa fare? La Medicina e le nostre Organizzazioni si possono migliorare, oppure le dobbiamo cambiare un po’ più approfonditamente? È indubbio che in sanità si sono fatti tanti miglioramenti ma senza un sostanziale cambiamento: l’ospedale è stato riorganizzato in tutti i modi ma il “modello ospedaliero” è sempre il medesimo di un secolo fa. Oggi è sufficiente migliorare il medico, come pure la Medicina, o dobbiamo cambiare qualcosa più in fondo? «Personalmente – ha concluso il prof. Cavicchi – propongo il concetto di ricontestualizzazione, ossia se muta il contesto cambiano i significati dello stesso. Oggi è l’esigente che definisce un contesto nuovo, e quindi si deve semplicemente migliorare i propri apparati dottrinali o ricontestualizzarli ricavando questo nuovo rapporto con il contesto delle suggestioni di ripensamento della Medicina. Una filosofia per la Medicina vuol dire un pensiero che serva alla Medicina per poter evolversi in un processo di cambiamento, ossia un medico all’altezza della professione (anche nella post-modernità e nel post-welfarismo) senza rinunciare alla sua idealità. Questa è a mio parere, la vera sfida di oggi, per il domani».