INTERVISTA AL GERIATRA DOTT. BRUNO BERTAGNA Segretario nazionale della Società Italiana Scienze Mediche (SISMED)

Il lungo percorso del Servizio Sanitario Nazionale in “risalita” con il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), ma resta da potenziare l’assistenza territoriale.

di Ernesto Bodini*

Dottor Bertagna, come è cambiato il SSN dall’entrata in vigore della Riforma del Titolo V della Costituzione?

“La riforma del Titolo V nata per venire incontro alle esigenze locali potenziando che, le autonomie, ha permesso la creazione di diversi modelli regionali allontanando la Sanità da una visione unitaria e creato delle situazioni di disparità tra i cittadini delle varie Regioni, alcune volte marginali altre volte più significative. I recenti provvedimenti ministeriali, in attuazione del PNRR, credo siano un segnale di volontà di superamento delle le situazioni di diversità”

Il PSN e i relativi PSR sono ancora oggetto di critica in quanto sembrano non rispondere alle esigenze del cittadino-paziente?

“In parte è così e ciò è legato alla diseguaglianza tra una Regione e l’altra, e talora anche all’interno di realtà più ristrette, in termini di tempestività di erogazione delle prestazioni, di efficienza, di efficacia, talora anche di qualità dei servizi. I fondi del PNRR e le norme attuative ad esso legate rappresentano una grande opportunità per superare almeno in parte queste diversità”

Come si posiziona  il nostro SSN rispetto a quelli di altri Paesi europei?

“Malgrado le criticità evidenziate dalla pandemia il SSN si è rivelato all’altezza dei più qualificati servizi sanitari europei come quello del Regno Unito, della Francia, della Germania e della Spagna. Il nostro non ha nulla da invidiare soprattutto in termini di risultati raggiunti, vedasi ad esempio l’attesa di vita che con 82,3 anni è tra le più alte d’Europa”

Alla base della crisi politica ed economico-finanziaria in corso, quanto può essere garantita la sostenibilità del sistema a fronte della disomogeneità e dell’offerta?

“La sostenibilità del sistema è essenzialmente un problema di tipo politico: è la politica che deve stabilire quanto deve essere investito in Sanità e quanto in altre voci del bilancio pubblico. Tuttavia, soprattutto di fronte all’emergenza economica in atto, è doveroso tenere la spesa sanitaria sotto controllo fornendo risposte adeguate alla domanda di salute nel rispetto dei criteri di efficacia e di efficienza. È una sfida da affrontare e un obiettivo da raggiungere  per tutta la Sanità, pubblica e privata, nei prossimi anni”

Detto ciò bisogna ripensare ai sistemi di welfare sanitario, o comunque un profondo “ripensamento” della Sanità italiana?

“A mio avviso è auspicabile che il welfare sanitario si integri con quello sociale per garantire pienamente il diritto alla salute garantito dalla nostra costituzione. Una direzione verso la quale si sta andando è l’integrazione dell’assistenza sanitaria con quella socio-assistenziale. Anche questo rappresenta una sfida e non soltanto da un punto di vista economico. In ogni caso la Sanità deve essere “ripensata” soprattutto per quello che riguarda la Sanità territoriale che, ad onor del vero, ha svolto un ottimo servizio in tutti questi anni ma ha evidenziato e resi più acute durante l’emergenza pandemica alcune problematiche pre-esistenti come, ad esempio, i tempi di attesa per accedere alle cure, la carenza di personale sanitario, carenze strutturali e organizzative, carichi di lavoro elevati,  la prevalenza del tempo burocratico rispetto al tempo clinico, la rigidità del sistema per eccesso di burocrazia e scarsa integrazione fra i servizi. Tutte queste criticità devono essere superate con un’organizzazione migliore, come del resto è previsto dalle disposizioni attuative del PNRR”

Da sempre la Sanità ospedaliera ha risposto al meglio alle esigenze del cittadino-paziente. Ma quali le risposte della Sanità territoriale?

“In realtà anche la Sanità territoriale, che rappresenta il primo punto di contatto del cittadino con il SSN, ha risposto in modo adeguato alle richieste di salute. Nel 1978 l’attesa di vita della nostra popolazione era di 73 anni, quarant’anni dopo la stessa è diventata di 83 anni. Questo “guadagno” di dieci anni è dovuto al miglioramento delle cure, ai nuovi farmaci, ad una buona assistenza ospedaliera e a cure di primo livello adeguate oltre ad interventi efficaci in ambito di prevenzione sia primaria che secondaria delle quali l’attore principale è il medico di famiglia. Le nuove modalità di erogazione dell’assistenza territoriale, qualora ben gestite, potranno migliorare ancora questi risultati”

Un esempio?

“La sanità territoriale come la conoscono oggi i cittadini verrà implementata con la costituzione  delle Case di Comunità che offriranno più servizi sanitari e assistenziali, gli Ospedali di Comunità per interventi a bassa intensità sanitaria ed elevata intensità assistenziale, il potenziamento dell’assistenza domiciliare e soprattutto la creazione del Servizio di Telemedicina. Tutto questo si potrà tradurre anche in minori accessi di Pronto Soccorso”

Ad un anno dall’approvazione del PNRR quali primi passi concreti sono stati fatti e con quali priorità?

“Con la recente pubblicazione in G.U. del Decreto 77 il Ministero della Salute ha delineato gli standard dell’assistenza territoriale in ambito di telemedicina, Case di Comunità, Ospedali di Comunità, Assistenza Domiciliare, Hospice. È un primo passo al quale seguiranno decreti e norme attuative alle quali auspichiamo che gli operatori della sanità siano chiamati a contribuire con la loro esperienza”

Come si è evoluto in questi anni il rapporto tra medico di famiglia e paziente?

“Non ritengo che il rapporto tra cittadini e medici curanti abbia subito una crisi, pur non registrandosi più gli altissimi “indici di gradimento” dei decenni scorsi. Dobbiamo tenere conto che si sono evolute le famiglie, quelle nucleari tradizionali sono sempre di meno, inoltre l’offerta di salute si è ampliata ad altri soggetti ai quali il cittadino può rivolgersi autonomamente senza consultare prioritariamente il proprio medico, senza contare che spesso è l’offerta stessa a generare una domanda inappropriata foriera di inefficienze del servizio. Posso però affermare che il rapporto fiduciario fra le parti si è mantenuto e che l’obiettivo dei medici è quello di conservarlo intatto in quanto valore fondamentale nel rapporto di cura”

La prevenzione dovrebbe essere uno dei capisaldi della Sanità pubblica. Allo stato attuale è un ambito che presenta lacune oppure la situazione è a macchia di leopardo?

“La prevenzione è riconosciuta da tutti come attività fondamentale perché il livello di salute delle persone si eleva in primo luogo evitando l’insorgenza o l’aggravamento delle patologie, anche se nella realtà rimane un po’ la “cenerentola” soprattutto negli investimenti del SSN. Purtroppo anche il PNRR non prevede dei fondi dedicati alla prevenzione; per contro prevede un riordino della stessa che doveva essere operato nei primi mesi di quest’anno. Vedremo”

Ma il nodo centrale della Sanità sono i Pronto Soccorso (P.S.). Come rispondere alla carenza di medici e infermieri in questo ambito?

“Il problema dei P.S. è rappresentato innanzitutto dall’elevata affluenza dei pazienti, anche per prestazioni non urgenti. Se riusciremo a limitare gli accessi impropri potenziando l’assistenza territoriale otterremo un risultato di assoluto rilievo. Tuttavia, la carenza di medici e infermieri in P.S. è purtroppo endemica, ed è legata a molti fattori tra i quali il lavoro usurante ma anche al fatto che in Italia da alcuni anni non viene più formato il personale sanitario sufficiente per coprire le carenze negli ospedali, tant’é che alcuni concorsi vengono disertati”

Qual è la posizione della Sismed in merito alla carenza del personale sanitario, sia medico che infermieristico?

“In SISMED vi è piena consapevolezza del problema dei Pronto Soccorso. L’accesso improprio degli utenti che si rivolgono ai PS per ottenere prestazioni non urgenti a causa della difficoltà di accedere ai servizi territoriali è un problema ormai endemico. Vi sono poi alcune realtà che presentano carenze strutturali, nelle dotazioni organizzative. In alcune situazioni l’esasperazione dei cittadini per i tempi di attesa in PS ha portato a manifestazioni anche violente che non hanno favorito lo svolgimento sereno del lavoro da parte degli operatori e portato a scelte conseguenti. Si aggiunge la carenza endemica di medici e infermieri. Nel 2023 cambierà il meccanismo di selezione per l’ingresso alle Facoltà di Medicina, cui dovrebbero seguire dei provvedimenti facilitanti la scelta dei giovani medici verso la medicina d’urgenza, quindi dovremo attendere ancora qualche tempo prima che i  nuovi medici siano formati e disponibili per le assunzioni”

I cosiddetti Lea in questi anni sono stati aggiornati?

“I nuovi LEA sono stati definiti nel 2017 ma mancano ancora i decreti attuativi che devono essere sottoposti al vaglio della Conferenza Stato-Regioni, anche se alcune regioni li hanno già resi operativi con propri provvedimenti”

Le cure palliative, così come la terapia del dolore, sono ancora un miraggio per alcuni?

“Vi sono realtà in cui è difficile accedere alle cure palliative: alcune Regioni sono più virtuose rispetto ad altre; tuttavia anche in questo caso il PNRR e il DM 77 prevedono ulteriori possibilità anche per le cure palliative”

Come e quando accedere agli hospice, e come fare quando non vi è un posto letto in tempo utile?

“L’accesso agli hospice si verifica quando il paziente viene dimesso dall’ospedale e si ritiene opportuno non trasferirlo al suo domicilio, sia per ragioni di gravità della patologia che per la necessità di prestare un’assistenza sanitaria adeguata in struttura ad elevata intensità assistenziale come l’hospice. In altri casi il trasferimento avviene dal domicilio all’hospice per situazioni sanitarie e assistenziali importanti. Spesso il ricovero in hospice richiede dei tempi di attesa, nel caso di ricovero ospedaliero quasi sempre si attende il trasferimento prolungando il ricovero; quando il paziente si trova al proprio domicilio l’attivazione di cure palliative domiciliari comprensive di una assistenza adeguata al paziente e alla sua famiglia può consentire di sopperire per qualche tempo alla mancanza del posto letto”

Da sempre si sostiene il concetto di “prendere in carico il paziente”, ma nel concreto se ciò avviene negli ospedali, lo è altrettanto anche sul territorio?

“A maggior ragione la presa in carico deve avvenire sul territorio che quasi sempre rappresenta il primo contatto del paziente con il SSN. Quasi sempre il problema si risolve nel corso del contatto con il MMG, altre volte con l’intervento dello specialista. Quando il problema si colloca ad un più elevato livello di complessità è richiesto un approccio multidisciplinare, ed  è proprio il MMG il soggetto deputato a tenerne le fila in un percorso circolare in cui il paziente è al centro del sistema con un ruolo attivo. Infine quando sarà intervenuta la guarigione o la stabilizzazione nel caso delle malattie croniche sarà ancora il MMG ad effettuare la sorveglianza attiva”

La Medicina Generale è sempre stata il primo riferimento per i pazienti, anche in questo periodo di pandemia, con la differenza che in questi ultimi due anni la relazione medico-paziente è venuta meno… e con non poche critiche. Come giustificare questa sorta di “interruzione”?

“Nel corso della pandemia per evitare situazioni di potenziale contagio i MMG hanno dovuto adottare degli accorgimenti come l’accesso programmato agli ambulatori che hanno diminuito le occasioni di contatto personale con i pazienti. Questa situazione è stata abbondantemente compensata dal moltiplicarsi dei contatti telefonici e di posta elettronica. La disponibilità dei medici non è mai venuta meno come dimostrato dagli orari di lavoro che frequentemente hanno superato le 12 ore giornaliere con significativo sacrificio personale e per le famiglie. Vi è stata invero una certa flessione, nel primo periodo, delle visite domiciliari causata dalla carenza di dispositivi di protezione ma compensata dal servizio USCA che è sempre parte del sistema delle cure primarie”

La Telemedicina è indubbiamente un ulteriore progresso tecnologico, così come la visita virtuale. Ma quanto conta il parere del cittadino-paziente?

“La telemedicina rappresenta una grande opportunità, sia in termini di efficacia che di risparmio,  per il nostro servizio sanitario, in tutte le sue declinazioni: televisita, teleassistenza, teleconsulto,  telerefertazione e telemonitoraggio, purchè inserita nell’ambito di una corretta relazione fra il paziente e i propri curanti, integrativa e non sostitutiva della relazione personale. L’erogazione di qualunque prestazione di telemedicina richiede l’adesione preventiva del paziente che deve essere preceduta da una adeguata e puntuale informazione. Il medico dovrà inoltre valutare se la prestazione di telemedicina è adeguata per quel paziente, diversamente la prestazione da considerare sarà quella tradizionale, ovvero in presenza”

Ulteriori innovazioni riguardano le Case di Comunità, gli Ospedali di Comunità, la Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), le Unità Complesse di Cure Primarie e, a monte, il Distretto Sanitario. Tutto questo rappresenta  un focus di competenza territoriale che potrà contribuire alla deospedalizzazione?

“Sicuramente. Dal 2024 al 2026 andranno in esercizio tutte queste migliorie dell’assistenza territoriale, di conseguenza, se il sistema sarà reso efficiente, gli accessi impropri al P.S. diminuiranno con vantaggio per i cittadini e per il servizio”

Secondo lei, la Sanità piemontese come si presenterà nel prossimo futuro per rispondere alla domanda-offerta?

“La Sanità piemontese è sempre stata eccellente. Recentemente la Regione Piemonte, analogamente alle altre regioni e province autonome, ha sottoscritto con il Ministero della Salute il Contratto Istituzionale di Sviluppo per la realizzazione degli interventi riconducibili alla Missione 6 Salute del PNRR. In questo documento sono previsti interventi sia a livello ospedaliero che territoriale: l’adeguamento delle strutture, il miglioramento delle tecnologie ospedaliere e la riorganizzazione  delle cure primarie”

Quale il contributo della letteratura scientifica per la comprensione degli effetti post Covid?

“I medici non possono prescindere dalla conoscenza della letteratura scientifica per comprendere l’origine della pandemia da SARS-CoV-2, la sua diffusione, la patogenicità, le conseguenze a breve e a lungo termine, e le possibilità di cura e prevenzione. La letteratura divulgativa è ugualmente importante per informare la popolazione, con particolare riferimento ai dati epidemiologici, alle possibilità di cura e alle modalità preventive sia a livello individuale che di comunità”

Concludendo. Se si vuole essere ottimisti cosa ci aspetta il futuro (post pandemico) in tema di Sanità e assistenza pubblica?

“Dobbiamo pensare che il Covid è ancora presente e probabilmente l’infezione da SARS-CoV-2 non si estinguerà in quanto il virus diventerà endemico e con esso dovremo ancora relazionarci… Di fronte a una pandemia come questa non eravamo preparati, ora abbiamo fatto esperienza e siamo in grado di evitare gli errori del passato. Abbiamo numerose armi nel nostro bagaglio, dai vaccini ai farmaci, e abbiamo potenziato l’assistenza sanitaria. La popolazione non deve però abbassare la guardia perché i colpi di coda di questa epidemia ci potranno ancora essere. Aderire alle campagne di prevenzione, continuare a tutelarsi con le mascherine, igienizzare frequentemente gli oggetti di uso comune e le mani, evitare situazioni di sovraffollamento, consultare precocemente il proprio medico in caso di sintomi sono strategie indispensabili per evitare il virus e le sue complicanze”.

*(giornalista scientifico)