Alla riscoperta di una patologia invalidante: la neuropatia del pudendo

Intervista al dottor Rodolfo Bucci, specialista in anestesiologia e nel trattamento del dolore cronico

di Ernesto Bodini (giornalista scientifico)

Nel vasto panorama della sofferenza il dolore (acuto o cronico) ha sempre dominato le reazioni umane, spesso incontrollabili perché non sopportabili. E ciò sino a quando gli inglesi Humprey e Henry Hill Williams, e gli studenti americani Crawford Williamson Long, Wells, William Thomas Green Morton, a prezzo di ostacoli e sacrifici, con la loro scoperta non vinsero l’immane battaglia contro il dolore. Da allora è trascorso oltre un secolo e mezzo e l’umanità ha potuto affrontare ogni tipo di dolore, sia pur con alcune eccezioni poiché non sono poche le patologie che lo provocano. «Combattere il dolore – sottolinea l’intervistato – è una sfida degna dell’uomo, perché lo rende capace di dominare un fenomeno che spesso ne limita la libertà». Secondo una indagine del 2017, in Italia sono circa 8 milioni gli over 65 che soffrono di un dolore cronico grave, che dura quasi sempre da oltre un anno e che in un caso su due limita le attività quotidiane; eppure il 60% (circa 5 milioni) non viene curato in alcun modo e la sofferenza è del tutto sottostimata oltre che sotto trattata. Tra le molteplici patologie che procurano dolore, è il caso si dedicare particolare attenzione alla neuropatia del pudendo, caratterizzata dal dolore di tipo neuropatico in sede pelvica e/o perineale e con possibile interessamento della regione lombare e dei genitali esterni, oltre all’ano e all’inguine; ma anche la regione sovrapubica e del sacro-coccige. Per un approfondimento in merito ho intervistato il dottor Rodolfo Bucci (nella foto), specialista in anestesiologia e in tecniche di chirurgia mininvasiva per il trattamento del dolore cronico. È inoltre membro dell’International Association for Study on Pain, e responsabile scientifico per la Svizzera della HBW Laboratories per il Protocollo di rigenerazione tissutale nel controllo del dolore; oltre che responsabile del Barolat Neuromodulation Institute (USA).

Dott. Bucci,  dal punto di vista clinico in cosa consiste la neuropatia del pudendo?

“È bene prima precisare che il dolore pelvico, in assenza di cause infettive, neoplastiche o comunque diagnosticabili, viene definito come “sindrome”. Questo perché la sintomatologia riscontrabile risulta molto complessa, coinvolgendo l’apparato urinario, ano-rettale e genitale, ed è molto variabile da soggetto a soggetto. Oltre agli organi pelvici possono essere anche coinvolte le strutture muscolo-scheletriche, importanti per la funzione di sostegno agli organi stessi. In questo quadro generale la neuropatia del pudendo rappresenta sicuramente una delle cause di maggior incidenza sulla disfunzione dolorosa della pelvi. Le cause principali del dolore pudendale sono riconducibili a diversi fattori: compressione diretta (utilizzo costante della bicicletta nello sport agonistico, posizione posturale prolungata, etc.); traumi meccanici (costipazione cronica, complicanze da blocco anestetico del nervo sciatico posteriore, contusioni locali); chirurgici come ad esempio nella artroscopia dell’anca, in ambito ginecologico e nella laser prostatectomia); patologie da allungamento o distensione (parto, proctalgia fugax); infezioni virali come nella nevralgia post herpetica), condizioni di immunodeficienza (nella polineuropatia infiammatoria demielinizzante); da intrappolamento (spasmo del pavimento pelvico, presenza di aderenze cicatriziali tissutali), compromissione vascolare (nella patologia diabetica e come danno da esposizione a radiazioni)”

Qual è l’età di maggior insorgenza di tale patologia?

“Non esistono ad oggi casistiche scientificamente documentate relative al periodi di maggior insorgenza. Può manifestarsi ad ogni età. Per la donna in tutto il periodo fertile e anche oltre, sino a circa 60 anni; mentre per l’uomo l’insorgenza è genericamente maggiore nell’età giovane/adulta”

Sono più soggetti gli uomini o le donne?

“Il sesso femminile è sicuramente il più colpito: in media quasi tre volte più del sesso maschile”

Qual è l’incidenza di questa affezione?

“Secondo la International Pudendal Neuropathy l’incidenza è stimata all’incirca di un caso su centomila, e un attendibile studio del 2004 effettuato su vasta scala in Europa, evidenzia che risulta affetto da dolore cronico pelvico circa il 20% della popolazione adulta”

Quali sono i segni premonitori di tale patologia?

“I segni premonitori spesso sono subdoli e sfumati in quanto, inizialmente, può essere interessata solo una delle tre branche di innervazione del pudendo. Sensazioni di fastidio e bruciore  possono limitarsi alla zona anale o alla vulva. Se poi è interessato anche il perineo compaiono formicolii, sensazione di corpo estraneo e percezione di punture  di spilli a livello anale e vaginale, intenso dolore alle piccole labbra e al clitoride, disfunzioni urinarie e piccole scosse elettriche con spasmi muscolari diffusi e il dolore diventa insopportabile, e in questi casi ci troviamo di fronte  ad un classico quadro di probabile neuropatia del pudendo. Può anche coesistere un dolore miofasciale riflesso ai glutei. Il dolore è più intenso durante il giorno, a paziente seduto o quando si indossano indumenti aderenti. La diagnosi clinica di certezza deve soddisfare tutti e cinque i cosiddetti criteri di Nantes; maggiore dolorabilità in posizione seduta, dolore strettamente limitato al territorio di innervazione, alterata ma conservata sensibilità, positività a vari tests di soppressione del dolore, diminuzione del dolore durante la fase di sonno”

Oltre alla visita clinica, a quali tipi di indagine strumentale deve sottoporsi il paziente?

“Sono numerosi i test diagnostici che possono essere effettuati. Tra questi gli ultrasuoni per evidenziare un eventuale intrappolamento del nervo, la risonanza magnetica per escludere forme tumorali o lesioni, l’arteriografia per evidenziare una compressione dell’arteria anch’essa suggestiva per la compressione del nervo. Ma solo due sono le indagini strumentali in grado di dare certezza alla diagnosi: elettromiografia del pavimento pelvico e studio della latenza del nervo con utilizzo di elettrodo rilevatore. In caso di positività il tempo di latenza sarà aumentato. I tests neurofisiologici, quali ad esempio l’elettromiografia anale e i potenziali evocati sacrali, non sono dirimenti, salvo eventualmente confermare la diagnosi. Altra procedura fondamentale è il test anestetico di soppressione del dolore che può essere effettuato per via intraplevica o transglutea. Personalmente sono più propenso ad optare per un’altra procedura che si esegue in radiofrequenza pulsata a livello della spina ischiatica, in quanto ritengo essere meno invasiva, meno traumatica e meglio tollerata dal paziente”

In tutti questi casi qual è il percorso terapeutico?

“Il percorso terapeutico prevede trattamenti di riabilitazione del pavimento pelvico, terapia farmacologica a base di antidepressivi riciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e farmaci miorilassanti. Sono inoltre da considerare i trattamenti fisioterapici e osteopatici, e la stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore. In caso di insuccesso dei suddetti trattamenti, buoni risultati si ottengono con la decompressione chirurgica o con l’impianto percutaneo di elettrodo/i per neurostimolazione midollare del cono, o anche a livello sacrale transforaminale, oppure a livello caudale. In casi particolarmente complessi la combinazione di queste procedure può essere di grande aiuto per i pazienti. Lo sviluppo di tecnologie sempre più sofisticate, unitamente a stimolazioni sempre più selettive, rendono le stesse sicure e altamente efficaci”

In quali casi il dolore neuropatico del pudendo non risponde ad alcun trattmento?

“Solitamente si giunge alla neurostimolazione, declinata in tutte le sue specificità, quando tutti gli espedienti farmacologici e di terapie fisiche utilizzati per mesi, hanno fallito o non hanno permesso di raggiungere un risultato soddisfacente. Va detto che non sempre la neurostimolazione sortisce gli effetti desiderati, e ciò dipende dai diversi fattori come la mancata compliance del paziente, le severe turbe psicologiche e la depressive che spesso accompagnano i pazienti durante l’estenuante ricerca di soluzioni; e non da ultimo, in relazione al fatto che gli aspetti neurofisiopatologici e biochimici che presuppongono l’attività della stimolazione elettrica, non sono a tutt’oggi ancora perfettamente conosciuti”

E in quali casi può essere riconosciuta una invalidità permamente?

“È una domanda che esula dalla mie competenze, tuttavia ritengo che sia necessario accompagnare questi pazienti attraverso un percorso multidisciplinare, e ampliare la presenza di centri di diagnosi e cura altamente specializzati. Tali obiettivi, insieme alla proposta parlamentare di riconoscimento di “malattia rara”, che in realtà non è, con grande impegno e dedizione sono stati fatti proprio dall’Associazione Italiana Neuropatia del Pudendo (AINPU)”

Se una Commissione per l’invalidità civile non riconoscesse uno stato invalidante, quali eventuali aggravamenti concomitanti lo specialista potrebbe evidenziare per un eventuale ricorso da parte del paziente?

“Purtroppo le sintomatologie dolorose, per quanto severe e invalidanti, risultano sempre soggettive, e quindi di difficile classificazione per rientrare nei requisiti di invalidità civile”

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