Otorinolaringoiatria: in visita di “osservazione” alle Molinette di Torino
Un’esperienza accanto ad infermieri, medici e paziente per seguire e diffondere il percorso terapeutico informativo. Insegnamento di una sinergica e consolidata organizzazione gestionale dai risvolti pratici e psicologici in pazienti particolarmente fragili ed… emotivi.
di Ernesto Bodini
(giornalista scientifico)
Il mio “approccio” con la S.C. di Otorinolaringoiatria 1-2 dell’A.O.U. Città della Salute e della Scienza (Presidio Molinette di Torino), diretta dal prof. Roberto Albera, ha avuto inizio il 13 gennaio 2014 (dalle ore 9.20 alle ore 13.00), invitato quale “ospite” dagli infermieri Antonello Lombardo e Enrica Fontana a seguire una lezione sul tema “Il modello assistenziale di riferimento: primary nursing e gestione della documentazione infermieristica” per il Corso di Laurea Infermieristica (A.A. 2013/2014) rivolto agli studenti del III° anno di frequenza.
Con l’introduzione i tutor hanno informato in modo esaustivo gli studenti sul ruolo che avranno nel frequentare il reparto di degenza in Otorinolaringoiatria. La tutor Fontana, molto incline alla comunicazione verbale e gestuale, si è mostrata molto disponibile ad ogni richiesta di approfondimento, mantenendo costante il tono della voce e della gestualità con gli studenti (e anche con i colleghi); aspetto, questo, che ha “valorizzato” la sua componente umana e di coinvolgimento. A fine esposizione ha spiegato che i tutor valuteranno, attraverso la compilazione di una scheda valutativa le conoscenze acquisite, la capacità gestuale e relazionale con l’assistito; come pure la capacità relazionale con il gruppo. La relatrice ha pure esposto il ruolo di nursing primario infermieristico: modello basato sulla relazione e sulla presa in carico globale i cui cardini sono la responsabilità dell’informazione pre-operatoria e dell’assistenza pre e post-operatoria; pianificazione terapeutica e dimissione. L’excursus ha previsto inoltre la continuità assistenziale secondo la particolarità dei casi; la comunicazione diretta da persona a persona; la pianificazione e applicazione con disponibilità all’assistenza H24 per 7 gg. alla settimana. L’esposizione di Fontana ha inoltre sottolineato l’utilità di instaurare l’alleanza infermiere/paziente che viene esplicitata con l’informazione diretta al paziente soprattutto in fase pre-operatoria (setting di colloquio), e il processo di nursing come identificazione dei bisogni.
Nel reparto dove operano questi due tutor il paziente viene sempre identificato e chiamato per “nome” e con il “Lei”, anche se con il tempo si può manifestare un discreto rapporto amichevole e di “familiarità” tanto da creare reciprocamente il “Tu” confidenziale, sempre nel rigoroso rispetto della persona e dei rispettivi ruoli.
Tutor Antonello Lombardo
L’argomento esposto dal coordinatore infermieristico ha riguardato il “Protocollo di nutrizione enterale” per i pazienti tracheostomizzati, spiegando che dopo l’intervento il paziente per i primi giorni viene alimentato tramite sondino-naso-gastrico, e ciò per il prolungato stato catabolico, con l’obiettivo di fargli raggiungere il maggior grado di autonomia. L’approccio deve essere multidisciplinare. La nutrizione viene attivata per via parenterale 8 ore dopo l’intervento chirurgico, e smessa alla ripresa alimentare per os. Tutti aspetti comportamentali che il tutor ha illustrato con chiara esposizione descrittiva, in particolare su come deve essere alimentato il paziente, sia diabetico che non, o con altre patologie, e ciò seguendo un preciso protocollo.
Generalmente la compliance è positiva, anche perché il paziente è preventivamente edotto sull’importanza di seguire le indicazioni per ottenere risultati finali di buon recupero nutrizionale e funzionale. Molto importante il rispetto del protocollo per la gestione del dolore, che viene gestito in collaborazione con gli anestesisti, poiché seguire il paziente con dolore implica un ruolo particolarmente impegnativo da parte dell’operatore sanitario, soprattutto per le molteplici complicanze possibili in seguito alla manifestazione dolorosa stessa. Tenendo però presente che la terapia analgesica ha determinati effetti collaterali, ottenendo nello stesso tempo il controllo del dolore con la collaborazione attiva del paziente.
REPARTO DI DEGENZA ORL 1-2 – Martedì 10 giugno 2014 – ore 12.05-13.15
Nella giornata odierna è stata ricoverata la paziente A.C., piemontese, di 73 anni (marito e due figli), affetta da un carcinoma della laringe, con indicazione all’intervento chirurgico per la resezione totale dell’organo e svuotamento latero-cervicale bilaterale. Un approccio di rilevante impegno non solo chirurgico ma anche psicologico, tale da predisporre per la paziente un “dedicato” percorso di informazione preliminare volto alla completa conoscenza dell’iter chirurgico pre e post-operatorio, e della fase di recupero e riabilitativa attraverso la gestione della stomia tracheale, sia durante la degenza che alla dimissione. Questo percorso è stato condotto dagli infermieri Antonello Lombardo (coordinatore) e Enrica Fontana, coinvolgendo attivamente la paziente in presenza del marito e della figlia, oltre a due studenti infermieri al 3° anno di Corso; del signor S.P., un paziente operato da anni per la stessa patologia (quale “contributo” con la sua testimonianza di un buon recupero fisico e psicologico), e del sottoscritto quale invitato “ospite-osservatore”. I suddetti si sono riuniti nella stanza dove è stata appena ricoverata la paziente (un ricovero precedente della stessa e nel medesimo reparto risale ad alcuni mesi prima per doppio intervento di resezione della tiroide per neoplasia maligna).
«L’obiettivo – ha spiegato Lombardo – è quello di informare il paziente coinvolgendolo attivamente nel percorso di cura, con l’ulteriore scopo di affrontare l’intervento con minore ansia e piena consapevolezza, con tutti i presupposti di un “ritorno” ad una vita pressoché normale». Un concetto preliminare approfondito da Fontana che a sua volta ha precisato: «Il percorso è una “strategia” per affrontare con cognizione e partecipazione questo iter terapeutico, che necessita la volontà di lottare senza lasciare spazio ad abbattimenti o sconforti. Un atteggiamento che deve essere proprio del paziente, aiutandolo a superare la paura e ad accettare l’evento come tale, per meglio convivere con la realtà del dopo…». La signora A.C. è intervenuta riferendo di aver colloquiato poco prima con i medici e, proprio perché confortata dagli stessi, è apparsa serena anche se l’espressione del momento ha lasciato trasparire qualche attimo di apprensione ed emotività; memore, forse, del precedente ricovero ed intervento di alcuni mesi prima, la cui evoluzione patologica ha richiesto questo ulteriore intervento… demolitivo. Tuttavia, la costante presenza dei suoi famigliari ha contribuito sino a quel momento a sostenerla ulteriormente, facilitando così il dialogo che è proseguito con l’infermiera Fontana che ha illustrato la fase di preparazione pre-operatoria e, con l’ausilio di un modello-tipo, come verrà gestita la cannula tracheale e come potrà essere “sopportata” dall’organismo, in funzione dell’alterazione fisiologica della respirazione, mantenendo il più possibile l’aspetto estetico oltre a quello funzionale.
La spiegazione è proseguita nel pratico funzionamento degli atti respiratorio e secretorio (attraverso la stomia e non più dal naso e dalla bocca). La paziente è stata quindi “sollecitata” a collaborare nell’apprendimento “mimando” quello che sarebbe stato il modo di autogestirsi, dimostrando facile comprensione ma nello stesso tempo chiedendo alcuni chiarimenti per essere autonoma nel più breve tempo possibile. I famigliari, sia il marito che la figlia, sono intervenuti con cenni di assenso e chiedendo alcuni brevi chiarimenti per quello che sarebbe stato il loro “ruolo di sostegno e collaborazione” una volta dimessa la paziente. Gli infermieri, all’unisono, hanno proseguito nella spiegazione di altri particolari pratici come l’aspetto gestionale dell’alimentazione (enterale) compresi i vari controlli durante la degenza, al fine di prevenire eventuali complicanze… Si sono inoltre soffermati sull’importante e “delicata” procedura relativa alla medicazione della stomia per la quale viene richiesta la fattiva collaborazione della paziente stessa, oltre allo svolgimento delle varie funzioni fisiologiche controllate a periodi alterni lungo le giornate di degenza, oltre alla altrettanto importante fase della mobilizzazione per ottenere una corretta stabilità posturale.
Enrica Fontana ha anche sottolineato che il paziente deve esprimere al curante ogni disagio o disturbo che dovessero manifestarsi; quindi anche il dolore è stato un argomento che ha richiesto una attenta riflessione, così come ha ulteriormente spiegato Lombardo: «È molto importante seguire il paziente anche in questa fase, per quanto controllata dai farmaci, in quanto implica un ruolo gestionale particolarmente impegnativo da parte dei curanti (medici e infermieri), ma è il paziente che deve segnalare all’operatore sanitario la propria soglia del dolore».
Il paziente è convinto che un certo grado di sofferenza debba far parte del suo iter terapeutico, ed è dovere dei sanitari riuscire a migliorare le aspettative del paziente, alleviandolo dal dolore e a soddisfare le sue richieste. Ed è per questo che l’infermiere ricopre un ruolo centrale nell’informazione e nel trattamento del dolore, in quanto è in grado meglio di altri di valutare l’efficacia della terapia analgesica impostata. Questi pazienti, come la signora A.C., sono definiti laringectomizzati e quindi privi della parola, e che avranno bisogno di una rieducazione fonetica (logopedica), oltre a determinati ausilii prescritti alla dimissione secondo il protocollo medico ospedaliero e forniti dal Servizio di medicina protesica dell’Asl di residenza del paziente sul territorio.
Questo percorso informativo (con espressioni di reciproca cordialità, che in seguito ha dato adito ad un clima di spontanea “familiarità” tra gli operatori sanitari e la paziente), è durato circa un’ora ed ha lasciato un segno tangibile, infondendo nella paziente la certezza che non sarà “sola” e che potrà contare costantemente sul loro aiuto nell’affrontare questo viaggio… doloroso, ma che comunque potrà tornare ad avere una vita del tutto accettabile e in piena autonomia, grazie alle strategie tecniche impartite durante il suo percorso di riabilitazione fisica e “psicologica”, ma soprattutto alla sua stessa collaborazione e a quella dei suoi famigliari. L’esposizione dei professionisti è stata esaustiva e “convincente” tanto da strappare qualche sorriso di compiacimento degli interessati. Un percorso esplicativo fatto insieme, al termine del quale l’ipotetico “dramma” che poteva essere originato dalla diagnosi e dal programma terapeutico, apparentemente non si è manifestato grazie alla ormai decennale impostazione informativa al paziente, ideata e voluta dal coordinatore Antonello Lombardo che, nei suoi colleghi (medici compresi), ha trovato e trova la massima condivisione e collaborazione.