Il medico di famiglia, figura non solo indelebile ma indispensabile
Il Servizio Sanitario Nazionale ne garantisce il ruolo e le prestazioni grazie alla convenzione con la categoria MMG (Medici di Medicina Generale), ma il sistema di conduzione dipende sia dalle risorse disponibili che dalla impostazione di rapporto fra le parti: medico e paziente.
di Ernesto Bodini
(giornalista scientifico)
La medicina ufficiale di tutti i giorni, soprattutto quella esercitata sul territorio (la cosiddetta medicina di base: medici famiglia e medici specialisti ambulatoriali), è tutt’ora la massima espressione della salute pubblica, senza nulla togliere a quella ospedaliera ulteriormente qualificata e determinante per le emergenze-urgenze e i ricoveri. Il nostro SSN è ancora garantista per quanto riguarda le prestazioni, nonostante il tanto discusso federalismo sanitario, la spending review, i continui cosiddetti “piani di rientro”, le quotidiane liste di attesa e non ultimi i continui adeguamenti dei ticket come contributo di partecipazione alla spesa sanitaria.
Ma quali le ragioni di questa disamina? È presto detto. Giovedì 27 agosto ho trascorso (per l’undicesimo anno consecutivo) una giornata di lavoro al seguito del dottor Gino Angelo Torchio, piemontese, 66enne (scrittore per passione e socio dell’AMSI), medico di famiglia e specialista in tisiologia e malattie dell’apparato respiratorio (con anni di esperienza ospedaliera) di Chivasso, paese della provincia di Torino. Un appuntamento annuale, divenuto per me una sorta di consuetudine per acquisire “de visu” e descrivere la metodologia dell’esercizio della medicina extra ospedaliera, ma soprattutto per cogliere le più significative “sfumature” del rapporto tra medico e paziente, il quale, quest’ultimo, rappresenta tuttora una sorta di inadeguatezza fra le aspettative di chi chiede un consulto e le possibilità di chi lo dà. Infatti il paziente, nella maggior parte dei casi, non solo crede all’onniscienza del medico, ma anche a schemi terapeutici uniformi atti a risolvere in modo tempestivo qualunque tipo di patologia… possibilmente con l’ausilio delle più sofisticate tecnologie; oltre al fatto di conoscere ben poco i propri doveri e le modalità di erogazione delle prestazioni.
In programma due visite domiciliari: una a Torassi (piccola frazione del chivassese) e una a Chivasso. In ambedue i casi le visite sono previste previa chiamata telefonica prima delle ore 10.00 del mattino stesso, dal lunedì al venerdì. Sono le 11,30 quando con il dott. Torchio varco la soglia della casa di due coniugi anziani. La paziente (76 anni) ha prenotato la visita a domicilio lamentando una dolenzia acuta in zona cervicale, tanto da non riuscire a dormire nonostante avesse fatto uso di antidolorifici. Il medico la visita (seguito dallo sguardo attento e partecipativo del marito) con fare obiettivo e manuale, intrattenendola (e “distraendola”) con un breve dialogo fatto di spiegazioni alternate da espressioni più amene e di simpatica cordialità. Dopo alcuni minuti la diagnosi, data per certa, è di cervicalgia acuta per la quale il medico prescrive iniezioni intramuscolari per favorire l’effetto miorilassante della muscolatura (che si è irrigidita) e in seguito un trattamento di massoterapia. È sorprendente notare che durante la permanenza del medico la paziente si sia lamentata sempre meno, sia per la sua presenza rassicurante (la mia era a margine…) che per l’impostazione del dialogo divenuto via via sempre più “confidenziale” e dal tono familiare…
Ci rechiamo ora Chivasso dove arriviamo poco dopo le 12.05 per rispondere alla richiesta di visita domiciliare da parte di una paziente di 87 anni (vedova, ma seguita da una figlia), affetta da ipertensione cronica e con problemi di carattere ortopedico, in particolare inerenti al cronico restringimento del canale midollare. Il medico la conosce da molto tempo e sa bene della irreversibilità della patologia (nonostante un pregresso intervento chirurgico) per la quale è in costante terapia antidolorifica a base di morfina e oppiacei vari… La signora si mostra sconfortata, piange e di tanto in tanto si dispera pur contenendosi, soprattutto in presenza della figlia (oltre alla badante) che la sorregge con il dialogo e le prestazioni di prima necessità. Il medico, apparentemente “disorientato”, la ascolta e la lascia sfogare, ripetendole che non può fare altro che continuare a prescrivere gli stessi farmaci (potenti antidolorifici, di ultima generazione), suggerendo tuttavia di modificare la posologia e i tempi di somministrazione, oltre ad una visita algologica. La permanenza in quella casa si è protratta per tre quarti d’ora, durante la quale (con discrezione ho “partecipato” al dialogo) il rapporto medico-paziente ha avuto l’effetto rassicurante, di conforto e di partecipazione…, una sorta di terapia psicologica ai confini con il placebo che ha contribuito ad interrompere il piagnisteo della paziente e le sue ripetitive lamentele di sofferenza.
Dopo l’intervallo del pranzo la tappa successiva è l’attività di ambulatorio a Rondissone, piccolo paesino di provincia alle porte di Chivasso. Inizio ore 15.00. La prima paziente è una donna di 61 anni affetta da una lesione cervicale causata da una trauma (un mese prima era stata aggredita in casa da malviventi), porta un collare contenitivo per il quale è venuta dal medico per avere consigli sulla durata di tale mantenimento, ma anche per “rievocare” brevemente l’episodio e avere quel tanto di conforto e di rassicurazione che le fa accettare con più pazienza la condizione ortesica contenitiva, peraltro quasi al termine della stessa. Ore 15.14 – A passi lenti entra un uomo di 74 anni, è un lieve iperteso e affetto da calcoli biliari; il medico gli rileva la pressione arteriosa, che risulta essere nella norma, e gli prescrive il solito farmaco antipertensivo e lo invita a tenersi sotto controllo. Ore 15.24 – Un paziente, 76 enne, diabetico, si presenta per richiedere l’impegnativa di una visita oculistica per probabile intervento di asportazione della cataratta; breve il commento in proposito per essere rassicurato. Ore 15.29 – Con fare timido ed un po’ accorto entra in ambulatorio una giovane ragazza che richiede la prescrizione, per lei e per la sorella (ben conosciute dal medico), per disturbi dovuti ad insufficienza ovarica. Ore 15.33 – È la volta di una giovane signora di mezza età che ha bisogno di rinnovata prescrizione di farmaci neurolettici per la madre affetta da una forma di demenza; mentre il medico compila la ricetta la signora, che anche lei è paziente dello stesso medico, si “sfoga” lamentando la difficoltà di sostenere e assecondare la propria madre che a causa della patologia è spesso ingestibile e motivo di preoccupazione… Il dott. Torchio l’ascolta (e quasi mi “coinvolge” nel dialogo umano) dimostrando di conoscere bene il problema e di esserle vicino… Ore 15.42 – L’ultimo paziente è un agricoltore di 63 anni, con le mani segnate dal duro lavoro della terra, affetto da tempo da un disturbo atriale, che il medico ben conosce e quindi gli rinnova la prescrizione dei relativi farmaci antiaritmici, ossia per ben controllare il ritmo cardiaco.
La seconda parte del pomeriggio “ci vede” nell’ambulatorio di Chivasso dove il dottor Torchio (nella foto) ha la sua postazione di base per la maggior parte dei suoi assistiti. Ore 16.45 – Una giovane coppia di coniugi fa capolino. La moglie, con un po’ di imbarazzo, lamenta dolenzia all’addome dopi i pasti e conseguente dissenteria, sintomi che il medico dopo aver ponderato con attenta riflessione le fa alcune domande per escludere cause di natura più seria o comunque “diversa”, tanto da ipotizzare con quasi assoluta certezza che si tratta di una forma di enterite (infiammazione dell’intestino tenue, nda) e, rincuorandola, le prescrive farmaci lenitivi e curativi. Ore 16.57 – Il medico riceve ora una coppia di coniugi di mezza età. La donna che ha avuto una frattura al polso destro a causa di un infortunio domestico e ora che non più il gesso, il medico nel visitarla riscontra la permanenza di un “fisiologico” gonfiore, per lenire il quale le prescrive farmaci antinfiammatori. Il marito lamenta invece disturbo agli inferiori con difficoltà nella deambulazione, ricordando che è in terapia per pregresso infarto cardiaco. Poiché è soggetto vasculopatico e anche diabetico (oltre che ansioso e quasi “maniacale” nel voler precisare circostanze e metodologia documentale clinica), il dottor Torchio lo ascolta con pazienza e consiglia appropriati farmaci per le due patologie, alcuni dei quali non rientrano nei livelli essenziali di assistenza (i cosiddetti LEA) e quindi a pagamento dell’assistito; aspetto questo che il paziente fatica non poco a comprendere e ad accettare… Anche per questa ragione il colloquio è durato circa un’ora. Ore 17.58 – Un uomo sulla cinquantina d’anni entra ora in stanza con referti clinici relativi alla sua situazione diabetologica, che il medico controlla e ne conferma la normalità dei valori. Il paziente chiede inoltre consigli per la madre anziana (a suo carico) che lamenta dolore ad una spalla, e dopo aver compreso di cosa si tratta il medico prescrive dei comuni antinfiammatori. Ore 18.04 – varca la soglia a passo lento un uomo molto anziano che, con voce flebile e quasi incerta, lamenta un dolore costale persistente, per il quale, dato l’approfondimento di tale sintomatologia, vengono escluse molte ipotesi ma nel dubbio gli viene prescritto un esame ecografico all’addome superiore, che il paziente accetta di buon grado proprio perché più consapevole… Ore 18.10 – Entrano ora due genitori con figlio 16 enne al seguito, un po’ preoccupati per un suo evidente disturbo cutaneo del viso. Senza alcun dubbio il clinico li rincuora affermando che si tratta di una temporanea foruncolosi molto ricorrente nei giovani durante lo sviluppo, e che con il tempo tende a risolversi spontaneamente; tuttavia, per escludere ogni altra possibile causa virale o batterica, prescrive una visita dermatologica. Il padre, ferroviere-mcchinista, lamenta di soffrire di insonnia e di non farsene una ragione. Ed è qui che il medico comincia l’interrogatorio in seguito al quale emerge che il paziente lavora in condizioni di stress e di incertezze che il medico rileva, esprimendo subito dopo che con tutta probabilità si tratta di uno stato ansioso-psicosomatico; una condizione che può trovare “conforto” nella rimozione del problema all’origine…, o comunque con un consulto da uno psicoterapeuta. Ore 18.31 – Il paziente che ora ha bisogno del medico è un giovane che soffre di disturbi uditivi persistenti come ronzii, fischi, fruscii, pulsazioni, etc. (verosimilmente acufeni) con conseguente ipoacusia per la quale il medico gli prescrive una serie di esami specifici strumentali.
Con quest’ultima visita, che si è protratta sino alle 18,45, è terminata la giornata-tipo del dottor Torchio; una delle tante che comprende una serie di atteggiamenti e dedizioni per rispondere al meglio alle esigenze dei pazienti, anche se questi, in parte, non sono in grado talvolta di porsi nel modo dovuto nei confronti del medico per una sorta di comportamento “rituale”: esposizioni dei sintomi, richiesta di attenzione e di massime cure. Una forma di egoismo? Forse, ma in quest’ottica a mio avviso, non v’è confine tra l’ipotetico e la certezza poiché nel mezzo ci sta sempre la razionalità, o quanto meno il buon senso da ambo le parti, purché il dialogo sia sempre schietto e… alla pari. Giacché anch’io sono un potenziale paziente e quindi fruitore del SSN mi permetto una considerazione. Il medico di base, o di famiglia come viene comunemente inteso, è colui che attua la medicina “di tutti i giorni”, ma è anche colui che, se pur superata la figura di medico paternalista in quanto unico detentore del sapere e del decidere, resta il principale punto di riferimento per garantire il primo supporto sanitario e di “conforto”. Ma va da sé che sta a noi farcelo amico ed instaurare con lui, per quanto possibile, il miglior rapporto empatico perché prima della visita e della cura c’é l’ascolto. Prerogativa davvero non di tutti. Un’ultima annotazione. Ora, con l’aria che tira, le prescrizioni di esami o visite definite “improprie” c’é il rischio che vengano contestate dal SSN il cui costo é eventualmente addebitabile al medico prescrittore. Ma questo i pazienti non lo sanno perché le Istituzioni preposte non ne hanno fatto pubblica e diffusa informazione.