Eventi avversi: più frequenti le cadute nelle strutture del Sistema sanitario nazionale

Dal Ministero della Salute il 4° Rapporto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella in ambito sanitario


di Ernesto Bodini
(giornalista scientifico)

Per mantenere ai massimi livelli  una assistenza di qualità e in condizioni di massima sicurezza il Ministero della Salute ha, tra gli obiettivi, quello della valutazione e controllo della concreta erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), in particolare per quello che riguarda gli aspetti della qualità e della sicurezza dei pazienti. A tal fine, con il decreto dell’11/12/2009, è stato istituito il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella in Sanità (SIMES) su tutto il territorio nazionale. Sistema che consente a tutte le Aziende Sanitarie, le Regioni e le Provincie Autonome di segnalare gli eventi occorsi, le cause e i fattori individuati, come pure le azioni finalizzate a ridurre le probabilità di accadimento dell’evento stesso. Ma cosa si definisce per evento sentinella? Secondo il Ministero è “un evento avverso, particolarmente grave, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. Il verificarsi di “un solo caso” è condizione sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”.

Nel febbraio scorso il Ministero ha emanato il 4°  Rapporto relativo al Monitoraggio degli eventi sentinella, dal quale si evince che per il periodo settembre 2005-dicembre 2011 sono pervenute 1.723 segnalazioni di cui 1.442 valide ai fini della produzione del report, sottolineando in particolare che la morte o grave danno per caduta di paziente rappresenta l’evento più frequente, pari al 22,3% dei casi rispetto al totale degli eventi sentinella segnalati; mentre tra tutti gli eventi il tasso di mortalità è risultato essere del 36,8%. Il 38,4% degli eventi si sono verificati nel reparto di degenza, mentre il 19,6% in sala operatoria; e le aree maggiormente interessate sono risultate essere Medicina Generale, Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia Generale, Psichiatria, Ortopedia e Traumatologia. Per quanto riguarda il numero di segnalazioni il Ministero evidenzia un equilibrio per gli anni 2010 e 2011 (407 segnalazioni nel 2010 e 370 nel 2011), mentre risulta un aumento rispetto al 2009 (280 segnalazioni).

Tuttavia permane la “non segnalazione” che rappresenta un problema rilevante, dovuta per lo più a motivazioni culturali e organizzative tanto da essere alla base del fenomeno assai diffuso. Il rapporto segnala inoltre la notevole variabilità del numero e tipologia delle segnalazioni tra le diverse Regioni (Pubbliche Amministrazioni), come pure tra le diverse strutture sanitarie alcune delle quali si caratterizzano per una attenzione mirata solo a specifici eventi sentinella (suicidio, cadute, atti di violenza, danno dell’operatore, etc.). Gli eventi invece non ascrivibili alle categorie predefinite (55 elencate) risultano pari al 14,36%; il 68,93% degli eventi (994 su 1.442) sono stati analizzati attraverso le metodologie indicate nel protocollo, con un miglioramento del 9,73% rispetto al precedente rapporto.; nel 62,76% dei casi è stato individuato un piano di azione per prevenire il ripetersi dell’evento, mentre nel precedente rapporto di monitoraggio la percentuale era del 55,1%. Nonostante vi sia una maggiore attenzione all’analisi degli eventi e alla elaborazione dei piani di azione, è necessario rafforzare la capacità di analisi degli eventi, di monitoraggio dell’attuazione dei piani di azione e dei relativi risultati. «Appare indispensabile – è la nota conclusiva del rapporto – promuovere una formazione specifica al fine di sviluppare ulteriormente la capacità di analisi corretta  degli eventi». In tal senso, il Ministero della Salute ha pubblicato due manuali dedicati alla Root Cause Analysis (RCA) ed all’AUDIT, promuovendo nel contempo attività di formazione a distanza (FAD) in collaborazione con la Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCEO) e il Collegio Infermieri (IPASVI).

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